Diretivas Antecipadas de Vontade

Testamento vital e procurador de cuidados de saúde, para preencher e imprimir

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Como usar

  1. Converse com o paciente sobre valores, prognóstico e o que cada opção significa.
  2. Preencha os campos e marque uma opção por linha (o formulário não deixa marcar duas).
  3. Imprima, colha as assinaturas e entregue uma via ao paciente e ao procurador.
  4. Registre o documento no prontuário e revise-o periodicamente.

Pontos legais e éticos

  • A Resolução CFM nº 1.995/2012 manda o médico considerar as diretivas do paciente, que prevalecem sobre o desejo dos familiares, e registrá-las no prontuário.
  • O médico não segue diretivas que contrariem o Código de Ética Médica.
  • A resolução não exige cartório nem testemunhas; elas dão mais segurança ao documento, mas são opcionais.
  • O paciente pode revogar ou alterar o documento a qualquer momento.
  • Este modelo é um apoio: adapte-o ao caso e às normas locais.

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Diretivas Antecipadas de Vontade

(Testamento Vital e Procurador de Cuidados de Saúde)

Eu, , nascido(a) em , portador(a) do RG nº e inscrito(a) no CPF sob o nº , residente em , encontrando-me em pleno gozo de minhas faculdades mentais, de forma livre, consciente e informada, estabeleço por meio deste documento as minhas Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV), conforme me faculta a Resolução CFM nº 1.995/2012. Estas diretivas valem para o momento em que eu não puder mais decidir ou expressar minha vontade.

I. PROCURADOR DE CUIDADOS DE SAÚDE

Nomeio a(s) pessoa(s) abaixo para tomar decisões de saúde em meu nome, seguindo o que declaro neste documento, caso eu me encontre incapaz de expressar minha vontade.

Procurador(a) principal:

Nome: Relação:
CPF: Telefone:

Procurador(a) suplente (atua se o titular não puder ou não quiser):

Nome: Relação:
CPF: Telefone:

II. SITUAÇÕES EM QUE ESTAS DIRETIVAS VALEM

Estas escolhas valem se, após avaliação médica, eu me encontrar em uma das situações abaixo (marque as que se aplicam):

III. PREFERÊNCIAS SOBRE TRATAMENTOS

Para cada tratamento, marque uma opção. Se eu não tiver preferência, marque a última coluna: meu procurador decidirá com a equipe de saúde, segundo o que ele conhece de meus valores.

Tratamento / intervenção
Desejo
Recuso
Procurador decide

Independentemente das escolhas acima, DESEJO receber, de forma contínua, medidas de conforto e Cuidados Paliativos, incluindo analgesia adequada e, se necessária para aliviar sofrimento que não responda a outras medidas, sedação paliativa, garantindo a dignidade no processo de terminalidade da vida.

IV. MEUS VALORES E PREFERÊNCIAS DE CUIDADO

Local em que prefiro receber cuidados no fim da vida:

Assistência espiritual ou religiosa desejada:

O que é mais importante para mim e o que gostaria que a equipe e minha família soubessem:

Doação de órgãos e tecidos (ciente de que a lei brasileira exige a autorização da família):

V. DECLARAÇÕES FINAIS

VI. ASSINATURAS

Local e data:

Assinatura do(a) paciente

(ou a rogo, se o paciente não puder assinar)

Procurador(a) principal, ciente

Assinatura do(a) médico(a) assistente

CRM:

Testemunhas (opcionais, recomendadas para dar mais segurança ao documento):

Testemunha 1

CPF/RG:

Testemunha 2

CPF/RG:

O registro em cartório é opcional e não é exigido pela Resolução CFM nº 1.995/2012. Recomenda-se revisar este documento periodicamente e sempre que houver mudança importante na saúde ou nos desejos do paciente.